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                      新一站保險網 保險學堂 保險知識匯總 保險經典案例 男子患癌重疾險拒賠!保險公司:誰讓你用醫保卡給父母買藥,活該

                      男子患癌重疾險拒賠!保險公司:誰讓你用醫保卡給父母買藥,活該

                      來源: 原創 | 發布日期: 2020.10.22

                      導讀:保險理賠調查,是指案件處理人員結合保險條款及事故發生經過,在案件處理過程中,為進一步理清事實、確定保險責任,而進行的調查走訪、搜集證據資料等理賠工作。

                      真實案例:

                      2019年,王某購買了一份保障終身的、保額50萬的重大疾病保險。不幸的是,剛過等待期不久,王某因身體不適去醫院檢查,查出了膽囊癌,化療和手術都需要大量的費用。王某想起自己所買的重疾險,便向保險公司提交了理賠申請書,誰知嗎,卻收到保險公司拒賠的結果。

                      王某不明白呀!自己的保險已經過了等待期,而且確診的癌癥也是符合保險條款的,為什么會被理賠的。所以詢問保險公司原由,給出的結果是:經查證,你的醫療記錄顯示,在投保前曾因“高血壓、糖尿病住院”,在投保時沒有告知保險公司,屬于未如實告知的情況,因此拒賠。

                      王某想,我并沒有呀,保險公司指出,原來那不是王某的醫療記錄,是之前的將醫保卡借給外人了或親人使用了。

                      沒辦法,王某無法證明不是自己的們,只能接受現在拒賠的情況。

                      保險公司為什么會調查醫保卡?

                      買保險,最重要的便是理賠問題。我們知曉的理賠方式是:提交申請書→保險公司審核回復→理賠/拒賠,具體的理賠流程包括:接案、立案、初審、調查、理算、復核審批、結案歸檔7個環節。從具體的理賠流程中可以看出,在初審過后,還有調查這一環節,但是很多人對這一環節卻不了解。

                      其實,所謂調查,便是保險理賠調查,是指案件處理人員結合保險條款及事故發生經過,在案件處理過程中,為進一步理清事實、確定保險責任,而進行的調查走訪、搜集證據資料等理賠工作。廣義的理賠調查也包括醫療跟蹤。

                      案件處理人員對于需要進行保險理賠調查的案件,應根據案情經過,在明確調查對象、調查重點及調查方式后,提交開展調查工作。

                      主要是為了大量收集第一手理賠資料,并結合案件情況,不斷調整調查計劃,跟進案件進程,核實相關資料證明是否符合事實經過;以幫助作出準確理賠決定。

                      而調查的內容除了查看醫院就診記錄:

                      從社保報銷情況獲取線索后,保險公司調查人員會了解醫院及門診就診記錄。保險公司調查人員會根據病歷基本信息、主訴情況、病史記載情況、治療情況及醫囑護理情況來綜合分析判斷客戶投保前是否健康。一般醫院都是按照國家衛計委的要求統一書寫規范,除了有用戶基本信息、病程記錄,還有護理記錄、醫囑記錄等來作為對病人病情的客觀反映,這些記錄相互印證、相互制約,改一處記錄,往往也得相應地改其他記錄,因此要想改得天衣無縫,難度往往很大。

                      和同行業理賠記錄(各家保險公司調查人員之間都互通有無,同樣會通過身份證檢索來了解被保險人有無既往理賠記錄。目前這種同樣調查也是比較常用的辦法。)之外,最重要的內容就是查詢社保/新農合醫療就診記錄,保險公司主要是通過調查社保卡/新農合醫療來獲取被保險人的就醫記錄。因此,社保和新農合的醫療記錄是調查的重中之重。投保人在投保時或申請理賠時詳細列明了保險公司有權通過本人身份證復印件或子女出生證明向任何醫生、醫院、診所、保險公司、體檢機構、社保中心等的醫療病歷和記錄,同時社保卡詳細記載報銷及消費,主要內容包含住院信息、門診信息及藥房購藥等項目。

                      而這些內容的調查權限, 在購買保單上有明確的說明。說白了,保險公司去查,也是得到了你的同意的。我們在購買保險時,有一份投保告知書,我們下方進行了簽字,也就意味著同意了!

                      一般情況下,我們的社保醫保卡,一般只用于這兩個方向:

                      個人賬戶用于:門診、急診的醫療費用;定點零售藥店購藥的費用;基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用。

                      統籌賬戶用于:住院治療的醫療費用;急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院前留觀7日內的醫療費用;惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用。

                      一般來說,如果購買的是尋常藥物,比如:感冒、發燒、腹瀉等小毛小病的藥物。沒關系,畢竟誰能沒有個頭痛腦熱的事情?如果購買的是降血壓、血糖等藥物,對投保和保險公司理賠都會產生相關影響。你可能會說,我可以提供體檢報告什么的的?保險公司可能會說:我怎么確定你是不是吃了藥物給壓下去呢,這就比較麻煩!

                      最后,面對如此情況,如果自己給家人購買過藥物或外借過社保卡給他們,一定要投保前如實告知,至于能不能核保通過,就看保險公司的承不承保了!

                      如果一開始沒有如實告知,在理賠時發現這些相關記錄,只能建議大家盡量的提供能證明自己清白的體檢資料或其他資料;最終能不能理賠成功,還是要看情況的。

                      如果發生了這件事,我們的只有自證清白,根據保險公司要求的身體健康資料進行自證,并且進行如實告知,只能這樣爭取的投保機會,以防在投保后,被拒賠。

                      今天就說到這里,還有幾句話想告訴大家:

                      關于健康險,尤其是重大疾病保險,大家在購買過程中會有很多問題。

                      比如:這款產品好不好?適不適合我?這個疾病保不保?我能不能買?有什么限制嗎?等問題。

                      關于身故保障,尤其是壽險,大家在購買過程中也會出現很多問題。

                      比如:該給誰買?不該給誰買?買多少?最高限額是多少?什么產品最適合?等問題。

                      大家對保險有任何問題和疑惑的地方,都可以私信給新一站保險網小新,小新立馬回給予解答哦。

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